様式第15号(第20条、第22条関係)
年 月 日
下水道排水設備指定工事店指定申請書 (新規・更新)
浦添市長 殿
申
請
書
ふ り が な
商 号
ふ り が な 代 表 者 氏名
印
ふ り が な 営 業 所 所 在 地
電話 ( )
〔添付書類〕
1 申請者(法人の場合は代表者 )が成年被後見人又は被補佐人あるいは破産者でないこと を証する書類
2 申請者(法人の場合は代表者 )の住民票記載事項証明書又は外国人登録済証明書及び経 歴書
3 法人の場合は、商業登記簿謄本、定款の写し及び誓約書(様式第15号の2)
4 営業所の平面図及び写真並びに付近見取図(様式第15号の3)
5 専属責任技術者名簿(様式第15号の4)
6 工事の施工に必要な機械器具を有していることを証する書類(様式第15号の5)
7 申請者が個人の場合は、住民登録をしている市町村の市町村民税、固定資産税及び国 民健康保険税の過去3箇年分を完納したことを証する書類の写し
様式第15号の2。第20条 第22条関係)
誓
約
書
浦添市下水道排水設備指定工事店指定申請。新規・更新) 際し 下水道関係法 条例 規則及び基準等を遵守し 浦添市下水道排水設備指定工事店として信用を失墜することの いよう努めることを誓約いたします
年 月 日
浦添市長 殿
商 号
表 者 氏 名 印
様式第15号 3。第20条 第22条関係)
営業所 平面図及び付近見取図
平面図 面積 ㎡
付近見取図
注意
1 営業所 写真 外部 看板等 入ってい 全体写真を1枚含む 及び内部 状態 分
も を数枚添付してください
2 平面図 間口及び奥行 寸法 机 配置状況等を記入す こと
様式第15号 4。第20条 第22条関係)
属責任技術者 簿 。新規・更新)
年 月 日
浦添市長 殿
指定。登録)番号 第 号
商 号
代 表 者 氏 印
営 業 所 所 在 地
ふ
責 任 技 術 者
住 所 登 録 番 号 摘 要
〒 〒 〒 〒 〒 〒 〒 〒 〒
添付書類
1 責任技術者証 写し
2 属を証明 書類 し 下記 い 一 を添付 こ
組合健康保険 政府管掌健康保険被保険者証。雇用保険を証明 い国民健康保 険証 除く ) 写し
雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書 写し
従業員全員 賃金台帳 源泉徴収簿若しく 所得税納付額領収書 写し
注意
既 属 し 届け出 責任技術者 退職等 属 し 該当し く
解除 届け出 必要 そ 場合 指定工事店異動届 新しい 属責任 技術者 簿を提出し く さい
様式第15号 5。第「0条 第「「条関係)
機械器具を することを証する書類
年 日 現在
種 別 名 称 型式 性能 数 量 備 考
注意
1 種別 欄に 管 切断用機械器具 管 加工用 機械器具 及び 管 接合用
